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Informationen zu Verordnungen und Kosten: Was Sie wissen sollten

Logopädieverordnungen

Logopädische Leistungen können nur nach ärztlicher Verordnung erbracht werden. Diese Verordnungen können von jedem niedergelassenen Arzt nach Vorgabe der Heilmittelrichtlinien ausgestellt werden, auch vom Allgemeinmediziner. Zur Legasthenie- (LRS) und Dyskalkulie-Behandlung können Sie sich ohne Verordnung an uns wenden (dies muss von den Betroffenen in der Regel als Eigenleistung getragen werden).

Oft ist es jedoch ratsam dafür einen Facharzt aufzusuchen. Bei kindlichen Sprach- und Sprechstörungen ist dies der Kinderarzt, Zahnarzt oder HNO-Arzt, bei Schluck- und Stimmstörungen der HNO-Arzt/ Zahnarzt/ Kieferorthopäde und bei neurologischen Sprach- und Sprechstörungen der Neurologe.

Häufig wird an einen Phoniater und Pädaudiologen für eine weiterführende Diagnostik oder aber an ein Sozial-Pädiatrisches Zentrum (SPZ) für eine allgemeine Entwicklungsdiagnostik überwiesen. Nach einer Erstverordnung, die meist 10 Therapieeinheiten à 45 Minuten umfasst, erstellt der Logopäde einen Bericht an den verordnenden Arzt, ggf. mit der Bitte um eine Folgeverordnung.

Im Heilmittelkatalog ist die Gesamtverordnungsmenge für das jeweilige Störungsbild festgelegt (5 bis 60 Behandlungen). Aber auch nach Ausschöpfung des Regelfalls ist eine Weiterbehandlung im begründeten Einzelfall möglich. Nur noch wenige Krankenkassen, bestehen dann auf eine Genehmigung und evtl. Prüfung durch den Medizinischen Dienst.

Patienten, die aus gesundheitlichen Gründen nicht zu uns ins Therapiezentrum kommen können, haben Anspruch auf einen Hausbesuch. Dies muss vom Arzt auf der Verordnung vermerkt werden.

Sollten Sie unsicher sein, ob eine logopädische Behandlung erforderlich ist oder nicht, so bitten Sie Ihren Arzt, Ihnen eine Verordnung für 1x logopädische Befunderhebung und Beratung auszustellen.

Haben Sie weitere Fragen zur Heilmittelverordnung, dann rufen Sie uns bitte an. Wir helfen Ihnen gern weiter.

Kosten für die Behandlung der Lese-Rechtschreibschwäche, Legasthenie, Dyskalkulie

Die LRS-Therapie ist keine Kassenleistung und darf auch nicht von Logopäden auf Rezept durchgeführt werden. Somit übernehmen Sie vollständig die anfallenden Kosten. Diese können Sie aber als “außergewöhnliche Belastungen” in Ihrer Einkommensteuererklärung absetzen – hierzu lassen Sie sich am besten von Ihrem Steuerberater aufklären.

In Einzelfällen übernimmt auch das Jugendamt die Finanzierung der LRS Therapie, sofern folgender Rechtsanspruch besteht:

Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche mit Lese-Rechtschreibstörung nach § 35a SGB VIII

Dieser Fall tritt ein, wenn Ihr Kind unter einer enormen psychischen Belastung aufgrund der LRS leidet. Allerdings müssen noch mehr Kriterien erfüllt sein, damit die Förderung durch das Jugendamt übernommen wird. Dazu informieren Sie sich bei Ihrem zuständigen Jugendamt.

Was kostet eine Legasthenie-, LRS- oder Dyskalkulietherapie?

  • Eine umfangreiche Diagnostik und anschließende Beratung inklusive Testung der Hörwahrnehmung, Lateralität sowie der auditiven Wahrnehmung und Verarbeitung unter logopädischen Gesichtspunkten (Dauer ca. 3-5 Stunden á 45 Minuten), sowie ein pädagogisches Gutachten kosten 150,- €.
  • Die Kosten für eine Stunde im Einzeltraining á 45 Minuten kosten 55,- €. In der Gebühr sind ein individuell abgestimmter Trainingsplan, Übungen für zu Hause und Elterngespräche enthalten. Für die Arbeitsmaterialien im Unterricht und für zu Hause berechnen wir einmalig 10,- €.
  • Jede rechtzeitig entschuldigte Therapieeinheit (24 Stunden vorher) kann nach Absprache nachgeholt werden.
  • Das Training findet bei Bedarf auch in den Ferien statt. Sie zahlen also nur, was Sie auch nutzen. Angebote mit Nachhilfe wirken auf dem ersten Blick erschwinglicher, wobei signifikante Erfolge bei Kindern mit LRS, Legasthenie und Dyskalkulie oft ausbleiben und sich die Termine über Jahre hinweg ziehen.

Zuzahlungen

Ab dem vollendeten 18. Lebensjahr besteht für Patienten eine Zuzahlungspflicht in Form von 10 € Rezeptgebühr und 10% des Verordnungswertes pro Verordnung.

Jedoch ist unter bestimmten Voraussetzungen eine Befreiung von der Zuzahlung möglich.

Bezüglich einer Zuzahlungsbefreiung lassen Sie sich von Ihrer Krankenkasse beraten.

Abrechnung Privatpatienten

Es kommt immer wieder vor, dass eingereichte Honorarrechnungen bei Privatversicherungen abgelehnt oder gekürzt werden. Begründet wird dies oft damit, dass die Honorare zu hoch seien. Dabei orientieren sich die Privatversicherungen gerne am Beihilfesatz für Versicherte des öffentlichen Dienstes. Dieser Praxis bedienen sich immer mehr Gesellschaften, auch große Firmen die bisher problemlos gezahlt haben. Die Ablehnungsschreiben gleichen sich in Wortwahl und Argumente sehr, weshalb von einer abgesprochenen Praxis ausgegangen werden kann. Dem Kunden wird suggeriert, die Kürzung wäre rechtmäßig. Dabei wird darauf spekuliert, dass der Versicherungsnehmer keinen Rechtsanwalt einschaltet und gegen die unberechtigte Kürzung vorgeht – leider mit Erfolg. Schaut man sich die Fallzahlen der Ablehnungen an, kann davon ausgegangen werden, dass Versicherungen hoffen, dass der Versicherungsnehmer wegen der unzumutbaren Eigenbeteiligung auf längere Therapien verzichtet.

Bei privaten Krankenversicherungen gibt es wegen fehlender vertraglicher Bindung keine definierte Leistungsbeschreibung, welche die Dauer, den Inhalt und Umfang der Therapie regelt. Deshalb ist der Patient selbst dafür zuständig die optimale Therapiequalität für sich zu wählen. Positiv ist, dass Gerichte schon häufig entschieden haben, dass der Patient nicht den billigsten Anbieter wählen muss um Anspruch auf die Erstattung zu haben.

Die Versicherungsgesellschaften arbeiten primär gewinnorientiert, Ziel ist es möglichst viele Policen zu verkaufen und möglichst wenig zu erstatten. Meist sind Versicherungskonzerne Aktienunternehmen und aus diesem Grund auch in erster Linie ihren Aktionären verpflichtet. Schaut man sich Statistiken über Konfliktfälle, Gerichtsprozesse und Schiedsverfahren an, dann wird ersichtlich dass ältere und chronisch kranke Versicherungsnehmer den größten Teil der Fälle darstellen. Da anerkanntermaßen auch bei den privaten Krankenversicherern die Notwendigkeit zum Sparen gegeben ist, versuchen diese das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen vertraglichen Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind. Dieses ist z.B. im Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher Tarifsätze der Fall.

Rechtlich gesehen schließt der Privatpatient mit dem Heilmittelerbringer einen Behandlungsvertrag ab (Dienstvertrag gem. §611ff. BGB). Hierbei leistet die Therapiepraxis die vereinbarte Leistung und der Patient zahlt den vereinbarten Preis, unabhängig davon wie viel er von seiner PKV erstattet bekommt.

Grundlage für die Erstattung der Heilmittelkosten sind folgende Faktoren:

  • Eine Verordnung, aus der die Indikation der Heilmittelverordnung ersichtlich wird.
  • Eine Praxis / ein Therapeut, der über die gesetzliche Zulassung verfügt.

 

Wie berechnet sich das Honorar?

Bei den gesetzlichen Krankenkassen/Ersatzkassen und Unfallversicherungsträgern ist die Höhe des Honorars durch einheitliche Beschreibungen und Verträge geregelt. Diese sind in den meisten Fällen auch rechtlich bindend und können somit als Vergleichsgrundlage herbeigezogen werden.

Versicherungen argumentieren oft, dass die Beihilfesätze als ortsüblich zu betrachten sind, den Nachweis über die Ermittlung der Ortsüblichkeit bleiben Sie aber schuldig. Ein fairer Honorarsatz liegt unserer Ansicht nach zwischen dem 1,8 und 2,3 fachen des VdAK-Satzes.
Beihilfe oder Nicht-Beihilfe.

 

Gibt es unterschiedliche Privatpatienten?

Im Prinzip nein. Es wird in der Praxis jedoch oft zwischen freiwillig Privatversicherten Patienten und Privatversicherten Angehörigen des öffentlichen Dienstes differenziert. Letztere haben einerseits Anspruch auf Leistungserstattung durch eine Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an ihren Gesundheitsaufwendungen abzudecken.

Für Beihilfeberechtigte existieren Erstattungs-Höchstbeträge (Seit 1992 eingefroren), die rechtlich aber auch nur in diesen Fällen bindend sind. Zudem sind diese Beträge seit 1992 nicht mehr angepasst worden und auch deshalb als Honorar-Grundlage keine wirklich faire Lösung.
Beamte ohne jegliche Zusatzversicherung müssen demnach mit nicht unerheblichen Eigenanteilen an ihren Behandlungskosten rechnen, wenn ihr Therapeut nicht zu einem Verzicht auf einen großen Teil des ihm zustehenden Honorars bereit sein sollte. Mann unterstellt jedoch, dass diejenigen Beamten, welche keine zusätzliche Privatversicherung abgeschlossen haben, Rücklagen für entsprechende Fälle gebildet haben, da sie über mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert sein dürften.

Das Risiko einer derartigen Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privatversicherte Patient nicht, sofern er nicht bewusst eine Police mit sehr hoher Eigenbeteiligung abgeschlossen hat. Da ihm, im Vergleich zu einem Beamten mit vergleichbarem Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge berechnet werden, darf er erforderlichenfalls auf eine volle Kostenerstattung für seine diesbezüglichen Aufwendungen im Rahmen angemessener Honorarforderungen vertrauen.

 

Was ist ein angemessenes Honorar?

Leider fehlen im Bereich der Logopädie für Privatpatienten einheitliche Tarifverträge. Deshalb hat sich bislang die Berechnung des 1,8 bis 2,3-fachen VdAK-Satzes als Vorgehensweise bewährt. Auch in Gerichtsprozessen wurde diese Regelung schon in der ersten und zweiten Instanz bestätigt. Trotz unserer höheren Qualifikation wird aus den Zahlen ersichtlich, dass wir den untersten Vergütungssatz berechnen.

 

Welche Versicherungen erstatten die Behandlungssätze unserer Praxis?

Es gibt einige Gesellschaften die unsere Behandlungssätze akzeptieren und die Problemgesellschaften sind noch in der Minderheit. Es ist allerdings mit der Kostenexplosion im Gesundheitssektor damit zu rechnen, dass sich die Probleme verschärfen werden. Deshalb ist es wichtig, dass Sie bei Problemen mit der Erstattung bei vertraglich geregelter 100%iger Übernahme der Kosten auf Ihr Recht bestehen und dies auch durchsetzen. Die Chancen dafür sind sehr hoch.

Interessant ist noch der Aspekt, dass Versicherungen sich auf der einen Seite weigern die vollen Kosten zu übernehmen und auf der anderen Seite bei Beamten eine Ergänzungsversicherung für den Differenzbetrag anbieten. Dies zeigt, dass den Versicherern schon bewusst ist, dass sich faire Honorarsätze nicht an Beihilfesätzen von 1992 orientieren können.

 

Wie hoch sind die Honorarkosten in unserer Praxis?

Wir rechnen nach GebüTh (Gebührenübersicht für Therapeuten) ab. Wie gesetzlich vorgeschrieben bekommen Sie zu Beginn der Behandlung ein Schreiben, aus dem hervorgehen wird dass wir nicht den vollen Honorarsatz (2,3 fachen VdAK) sondern den untersten (1,8 fachen VdAk) Honorar-Satz berechnen. Hierbei erhalten Sie die bestmögliche Therapie. Dies gewährleisten wir durch permanente Weiterbildung, hohe Ansprüche an die Qualifikation unserer Mitarbeiter/innen, modern ausgestattete Therapieräume und Themenräume, auf Wunsch/ bei Bedarf den Einsatz von unseren ausgebildeten Therapiebegleithunden, ein umfangreiches Therapie- und Materialangebot, den Einsatz von besonderen Therapiegeräten, wie Reizstrom und Computergestützte Therapie.

 

Wenn es zu Schwierigkeiten bei der Kostenerstattung durch die PKV kommt:

  • kann Ihnen dieser Link www.privatpreise.de weiterhelfen
  • unsere Patienten erhalten bei Bedarf von uns die ROTE KARTE. Mit dem auf der KARTE vermerkten PIN-Code können Sie sich direkt bei Buchner www.buchner.de melden. Wir sind bei Buchner upPlus Mitglied, dadurch haben Sie die Möglichkeit kostenfrei prüfen zu lassen, ob die Kürzung Ihrer Privaten Krankenkasse rechtens ist.

Wir gehen trotz der steigenden Kosten im Gesundheitssektor davon aus, dass in Zukunft mit den Versicherern eine für alle Parteien gute Lösung gefunden werden kann. Im Vordergrund steht für uns das Patientenwohl in Verbindung mit einer optimalen Therapie und der schnellstmöglichen Heilung.

Wir appellieren auch an die Versicherer, sich die eigenen Werbeversprechen Clips und Broschüren gelegentlich anzuschauen und in ihre Handlungspraxis zu integrieren, dies ist übrigens auch Grundlage unserer Arbeit.

Sollten Sie Probleme haben, das Honorar von der PKV in voller Höhe erstattet zu bekommen, empfehlen wir Ihnen einen Blick auf die Internetseite www.privatpreise.de zu werfen.

Vielen Dank für Ihr Verständnis

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